○ 成 度分 児童館夜間使用の 間登録申込書 ○
※ 登 録 要 項 -(3)- - お ， 代 表 者 一 人 も 会 員 ７ 割 以 上 別 人 あ 場 合 ， 別 団 体 登 録 可 能 ま ， 団 体 Ａ ， ま 団 体 ◯ ◯ 支 部 等 ， 区 別 よ う 登 録 く い 。
場 合 ， 別 途 申 込 書 ， 会 員 簿 ， 年 間 収 支 お よ び 規 約 等 提 出 く い 。
団体の概要
団体名
代表者
氏 名
住 所
※函館市外 場合 勤務先 欄も記載
勤 務 先
※住所 函館市外 方 記入し く さい。
◆ 名 称
◆ 所在地 自宅電
携帯電 緊 急
連絡先
氏 名
電 番号 団体 活動 容 施設 利用目的
し く 記 載 願 い す 。
録会員数
会員名簿を添付し く さい。
幼 児 学生 中学生 高校生 大 人 合 計
人 人 人 人 人 人
※ 録要項 -(3)-②- 当し 別団体 し 複数 録す 場合 裏面 記入 し 部屋 曜日を実際 使用す 会員数を記載し こ 一致す 名簿を提出願い す。
当 も ○を け く さい。
団体 形態
町会 集 サ クル 志 自 的 構成し 団体
団 体 側 不特 定 多 数 参 加 者 を募 い 教 室 講 座 形 態 そ 他 具体 的
会費徴収
定 期 的 定額 徴 収 し い い 臨 時 的 実 費 徴 収 除く 参 加 費 講 料 等 会 費 を 額 徴 収 講 師
指 者
外部 招へい 団体側 指
特 講 師 指 者 い い ※ こ 場 合 欄 記 入 不 要
報 酬 謝 礼
記 場合 支払 い 額
記 場合 い
無 償 指 あ 生 し い い
※ 本 申 込 書 ，会 員 簿 他 提 出 書 類 記 載 個 人 情 報 ，児 童 館 夜 間 使 用 業 務 以 外 使 用 い ま 。
※ 以 上 欄 お よ び 添 付 書 類 記 載 内 容 事 実 異 あ っ 場 合 ， 年 度 途 中 あ っ も 登 録 消
あ ま 。
様式
付欄
現在 成 度 中 の 児 童 館 夜 間 使 用 の 状 況
※ 当 す 方 ○ を け く さ い 。
使 用 し い い
記 容 使 用 し い
児 童 館 名 曜 日 部 屋
曜日 遊戯室 図書室 集会室 曜日 遊戯室 図書室 集会室
曜日 遊戯室 図書室 集会室
曜日 遊戯室 図書室 集会室
成 度 の 申 込 内 容
(1) 録 申 込 数 当 す も ○ を け く さ い 。
録 録 ※ 録 ※ 録 ※
※ 以 録 録 要 項 -(3)-②- 当 し 現 在 複 数 録 を し い 団 体 限 す 。
(2) 録 希 望
児 童 館 名 曜 日 部 屋
第 希 望
録 曜日
遊戯室 図書室 集会室 第 希 望
録 曜日 遊戯室 図書室 集会室
第 希 望
録 曜日 遊戯室 図書室 集会室
第 希 望
録 曜日 遊戯室 図書室 集会室
記 入 上 の 注 意
※第 希望 他団体 重複 場合，調整会議 出席い ま 。
，第 希望 記入い い 場合 調整会議 行わ ，第 希望 登録 ま 。 第 希望 重複 場合 第 希望 登録 ま 。
※ 要 項 -(3)- - 該 当 場 合 登 録 別 団 体 扱 い ま ，提 出 書 類 一 式 -(2)- ～ ④ 別 々 提 出 く い 。
※ 要 項 -(3)- - 該 当 ，複 数 登 録 場 合 ， 登 録 別 段 記 入 く い 。
児 童 館 複 数 曜 日 使 用 い ま 児 童 館 ・ 曜 日 ， 複 数 部 屋 使 用 い い う 場 合 も ， 別 段 記 入 く い 。
成 ２９ 度 分 児童館夜間使用の 間 登 録 要 項 の内 容 につい ， すべ 了 解 し したの ，上 記 および別 添 の おり申 し込 す。
成 月 日 代 表 者 氏 名 印
会 員 簿
団体
番号 氏 名 住 所
年 齢 学 年
備 考
※ 備 考 欄 の 記 載 す き 事 項
◇団 体 中 役 職 に就 い いる場 合 ，そ 役 職 名 を記 載 し く さい 。 ◇住 所 が函 館 市 外 ，本 人 ま 保 護 者 が市 内 に勤 務 し いる場 合
勤 務 先 住 所 ・名 称 を記 載 し く さい 。 様式
番号 氏 名 住 所
年 齢 学 年
備 考
